UTIL Nº5 : Ficha recapitulativa de la historia de la infección por VIH
Edad :
Sexo :
CSP :
| Estatus social (profesión, RMI, AAH,...) | |
| Fecha de contaminación | |
| Fecha de la notificación |
| Historia de infecciones oportunistas | |
| Historia de hospitalizaciones | |
| Historia de los tratamientos de la infección por VIH |
| Fecha eventual de comienzo de la toxicomanía : | |
| Recuento histórico de los tratamientos de substitución : | |
| Fecha del inicio de biotriterapia : |
| Naturaleza de los medicamentos : | |
| Naturaleza de los efectos secundarios : | |
| Posología diaria (número de dosis, etc.) : |
| Fecha y resultado del examen de la última carga viral : | |
| Naturaleza de la atención médica (número de visitas) : | |
| Centro de atención y/o cuidados de referencia : |
| Utilización o no de organizaciones, cuáles, para qué actividades? | |
| Número de hijos (IVG, pérdidas) : |
| Recuento Histórico de la contracepción (IVG, pérdidas) : |
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1ère édition : Copyright 1997 by COMMENT DIRE & C. Tourette-Turgis.
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