n°64/65 - janvier/février 99, pp. 8-11
Spécial Observance en collaboration
avec Comment Dire

LES ETUDES SUR L'OBSERVANCE

De nombreuses publications sur l'observance,
souvent américaines, sont déjà disponibles

les études anglo.saxonnes

L'observance n'est pas un thème spécifique de l'infection à VIH. Près de 8000 articles, pour la plupart anglo-saxons, ont été publiés sur ce thème avant 1990 et il en existe plus de 250 sur le thème de l'observance des traitements de l'infection à VIH. La littérature médicale révèle qu'il n'existe pas d'observance à 100% d'un traitement. La plupart des estimations du degré d'observance se situent entre 30 et 60%, avec des taux encore plus bas pour les traitements prophylactiques (1).

Les études sur l'observance en question
Une observance satisfaisante se définit généralement comme un taux de prise d'un médicament ou de renouvellement d'une ordonnance dans les temps escomptés à plus de 80%. Ces estimations globales ne prennent en compte ni les horaires de prise ni les restrictions alimentaires incluses dans de nombreux traitements. Dans le domaine des maladies chroniques, le problème de la faible observance a été bien étudié il y a 20 ans ou plus. Comme le remarque J. Dunbar, même si les taux de non-observance ont un peu changé depuis cette période, on estime que plus de 80% des patients en maladie chronique ne suivent pas leur traitement suffisamment pour atteindre un bénéfice thérapeutique. De plus, une faible observance, notamment dans les traitements à long terme, représente un coût significatif et constitue à elle seule une cause de morbidité.
Le coût de la non-observance, à l'échelle d'un pays comme les Etats-Unis, était estimé en 1984 à 15 miliards de dollars, par la Chambre de Commerce américaine.

Les études sur l'observance chez les enfants
On estime que l'observance des enfants et des adolescents ne dépasse pas 50% en moyenne. Les données sont particulièrement abondantes sur les maladies aiguës comme les otites, les pharyngites ainsi que sur les maladies chroniques comme l'asthme, le diabète, l'arthrite rhumatoïde chez les adolescents. Il ressort que les adolescents ont plus de difficultés d'observance que les enfants, surtout lorsque les traitements doivent être pris en dehors de la maison et les exposent à une différenciation d'avec leur groupe.
Des auteurs ont montré que l'âge d'apparition de la maladie jouait un rôle prédominant dans l'observance. Plus l'enfant est âgé à ce moment-là, plus il lui est difficile de suivre un traitement à court terme ou à long terme. Bien que les adolescents aient plus de connaissances et de compétences que les enfants pour gérer leurs traitements, les mères sont de loin les plus compétentes en matière de management des traitements. Le travail en équipe, mère-enfant ou parent-enfant, est plus efficace pour la gestion des traitements que le travail fourni par l'enfant tout seul.
Les difficultés organisationnelles affectent considérablement les taux d'observance chez les enfants. Par exemple, Haynes et Mattar & Yaffe ont démontré l'impact négatif du temps trop long passé dans la salle d'attente et de l'absence de continuité dans les soins. Par ailleurs, la satisfaction des parents est un critère facilitant l'observance. L'existence de moyens de transport, leur coût, les horaires de consultation et le style de communication des médecins jouent un rôle important dans le suivi médical et la présentation aux rendez-vous des familles avec leur enfant. Enfin, spécifiquement du côté des enfants, les difficultés liées au transport du traitement à l'extérieur et à sa prise sur le temps scolaire ou encore la durée du traitement, sont des facteurs contribuant à la non-observance.

Les études sur l'observance des traitements de l'infection à VIH
Les études les plus nombreuses sur l'observance des traitements de l'infection ont été conduites dans le cadre d'essais cliniques sur site hospitalier. Les autres, beaucoup plus rares, ont été conduites en dehors des essais cliniques. Les facultés de médecine et de pharmacie, les écoles de Santé Publique, les départements de psychologie, de sociologie et d'éducation des universités, sont les principaux récipiendaires des fonds attribués, la plupart du temps par le NIH (2) (National Institute of Health). La majorité des études sont conduites par des chercheurs ou praticiens issus des sciences médicales, sociales, cliniques et comportementales. Depuis peu, dans les appels d'offres du NIH, il est fait appel à des chercheurs appartenant à des groupes minoritaires (Indiens, noirs américains, latinos, femmes). Depuis l'arrivée des antiprotéases, on voit aussi des études sur l'observance conduites par des sociétés de marketing, à la demande des industries pharmaceutiques. On voit aussi apparaître depuis quelques mois dans la presse communautaire, des enquêtes conduites par les personnes usagères des traitements, à tel point que plusieurs groupes, constitués sur le modèle des Buyer's Clubs (3), sont en train de négocier avec le NIH (Fauci) la mise en place d'une banque de données qui permettrait d'assurer une forme d'état de veille technologique sur l'évolution en temps réel de la relation aux traitements et d'assister les personnes en difficultés d'observance.
Dans la mesure où la plupart des essais cliniques excluent les minorités et les publics vulnérables ou précarisés, comme les femmes, les toxicomanes actifs ou sous substitution, les personnes vivant dans la rue, les personnes incarcérées, les personnes ayant un vécu psychiatrique, les transexuels, les résultats de ces études sont à réinterpréter à la lumière des restrictions liées au recrutement et à l'inclusion dans les essais cliniques et les plateformes de recherche.

Mise en place d'un cadre de recherche sur l'observance
en direction des publics vulnérables
En 1989, le NIH mit en place sur 14 sites de soin une étude pilote qui devait recruter des personnes ordinairement exclues des essais cliniques (femmes, usagers de drogue actifs, personnes vivant dans la rue, personnes ayant été incarcérées, personnes sans emploi, personnes ayant un vécu d'hospitalisation psychiatrique, personnes alcooliques) afin de réduire les discriminations existantes mais aussi de modifier les structures de soin. D'emblée, les équipes soignantes mirent en place une stratégie d'accueil adaptée, comme la mise à disposition d'une douche, la délivrance de titres de transport gratuits, la possibilité d'avoir accès à une laverie automatique, l'accès à des programmes de substitution, un service de garde d'enfants, la distribution de casiers avec cadenas, la mise à disposition de solutions d'hébergement, la distribution de préservatifs.
Au bout de six mois d'essai, les infirmières classèrent les obstacles rencontrés d'une part, en obstacles institutionnels relevant de l'organisation du centre de soin, d'autre part en obstacles personnels survenant dans la vie des personnes. Les obstacles institutionnels étaient surtout le manque de moyens financiers mis à la disposition des équipes, le manque de personnel, le manque d'espace dans la clinique, les contraintes des protocoles, l'absence d'adaptation des protocoles à leurs publics. Les obstacles du côté des publics étaient le chomage, l'hospitalisation, les difficultés de transport, le fait de vivre dans la rue, l'incarcération, la peur de participer à une recherche, les attitudes négatives du personnel à leur égard.
Cette expérience-pilote a été à l'origine d'un certain nombre d'innovations en matière de programmes de recherche et d'études sur l'observance en direction des publics vulnérables, dont la généralisation du case management.

Les dernières études sur l'accès aux traitements chez les toxicomanes
Les résultats de deux études publiées dans le JAMA(4) en août dernier (JAMA, 12 août 1998) montrent le long chemin qu'il reste encore à parcourir en faveur de l'accès à la trithérapie et aux polythérapies pour les usagers de drogue. La première étude, conduite auprès de 404 usagers de drogue ayant moins de 50 T4, révèle qu'en juin 1997 14 % recevaient de l'AZT en monothérapie, 23% recevaient une bithérapie sans antiprotéase, et seulement 14% recevaient un traitement antirétroviral avec au moins une anti-protéase. La deuxième étude, publiée dans le même numéro, présente à peu près les mêmes résultats en nous apportant des compléments et des directions de travail. Les médecins les moins expérimentés et les moins formés ont tendance à moins prescrire de trithérapies que leurs confrères ayant une solide pratique dans l'infection à VIH.
Les résistances à la prescription ne se fondent pas seulement sur l'usage de drogues mais aussi sur les conditions de vie des toxicomanes (absence de logement, plus d'une injection par jour). Les usagers de drogue par injection, notamment les jeunes toxicomanes et les femmes, manquent d'informations sur les bénéfices escomptés des traitements. De la conclusion des auteurs, le fait de suivre un programme de substitution (drogue ou alcool) multiplie par trois les possibilités d'accès des toxicomanes aux traitements antirétroviraux.
Une étude, publiée dans AIDS CARE il y a quelques mois (Sorensen , Chesney et al, 1998), montre l'intérêt d'ouvrir une consultation conseil en traitements (medication management) sur les sites qui dispensent de la méthadone afin d'accompagner les personnes sous substitutuion dans la prise de leur traitement anti-VIH. t

Les études sur la non-observance des professionnels
Dès la fin des années 70, Philip Ley (GB) révélait un aspect peu souvent pris en compte dans les études sur l'observance : la non observance des professionnels. Ainsi, 21% des pédiatres et 76% des généralistes n'utilisent pas correctement les antibiotiques (Gordis, 1976), 10% des pharmaciens font des erreurs dans leurs recommandations aux patients concernant l'usage des médicaments, 30 % des psychologues font des erreurs dans les calculs de scores des tests psychologiques. Les professionnels invoquent comme causes de non-observance, l'oubli, le manque d'information mais aussi le désaccord avec les recommandations et la pression sociale.

Les enquêtes (résultats d'enquête) sur la non -observance
des professionnels dans la prescription des traitements anti-VIH
Lors de la Conférence de Genève (juillet 1998), plusieurs posters traitaient de la non-observance de la part des médecins des recommandations officielles en matière de traitement des infections opportunistes et de prescription d'antirétroviraux. Au cours d'un audit portant sur 1411 comptes rendus de consultations, Kaplan montre que les taux de prévention des infections opportunistes vont de 92% pour la pneumocystose à 69% pour les MAC. Pour 100% de patients remplissant les critères de mise sous trithérapie, seulement 43% bénéficiaient d'une prescription d'une antiprotéase avec une forte tendance à exclure les toxicomanes, les publics en situation de précarité ou à faible niveau d'éducation.
L'enquête Louis Harris (juin 1998), menée en collaboration avec l'université Johns Hopkins et l'Université de San Francisco, révèle qu'un patient sur quatre reçoit un traitement sous-optimal sans inhibiteur de protéase, contredisant en cela les recommandations officielles. Cette enquête montre que ce sont les médecins les plus expérimentés qui prescrivent les antiprotéases. Par ailleurs, il existe une discordance entre les croyances des médecins et leur pratique. Près de 100% d'entre eux pensent qu'il faut inclure un inhibiteur de protéase dans un traitement de première intention mais 16 à 40 % de ces mêmes médecins ne le font pas. Plus de 50% des patients se verraient retirer leur traitement si leur médecin croyait en leur incapacité à être observants. Enfin, ce sont les femmes et les minorités qui recoivent en majorité les traitements sous-optimaux et qui sont déjà en phase symptomatique lors de la mise sous traitement.

Conclusion
La question de l'observance n'est pas comme on vient de le voir sans ouvrir un certain nombre d'autres questions. Il existe bien évidemment plusieurs types d'interventions pour faciliter la prise et le suivi d'un traitement qui doivent aussi s'adapter aux besoins et situations spécifiques des publics auxquels elles sont destinées. Récemment, on avu se développer dans l'infection à VIH un courant théorique et pratique appelé en anglais le "case-management". Cette approche mêle une forme de counseling et d'intervention sociale concrète remettant la personne au centre du dispositif de soin et visant à réduire un par un tous les obstacles à l'accès au soin, à sa dispensation et à sa continuité. Par ailleurs, il semble qu'il y ait un consensus qui se dégage sur le terrain. On a pu le mesurer en France en interviewant les acteurs impliqués. Les stratégies visent à doter directement les communautés et les organisations de moyens propres à développer des forces d'intervention à l'intérieur de leur communauté ou organisation. La création par un groupe de femmes noires américaines d'une "Université VIH" permettant aux femmes de suivre des séminaires de formation sur l'infection et ses traitements, est un exemple de ce nouveau type de stratégies. Cet exemple nous montre bien en quoi l'observance ne se résume, ni ne se réduit à l'ingestion d'un comprimé ou d'une gélule. L'observance est plutôt l'ensemble des composantes émotionnelles, sociales, cognitives, comportementales en jeu dans la prise et le suivi d'un traitement.

Catherine Tourette-Turgis
Commentdire@compuserve.com

(1) Prophylactiques : traitement préventif visant à éviter l'apparition d'une maladie, prohylaxie primaire, ou d'une rechute de cette maladie, prophylaxie secondaire.
(2) NIH National Institute of Health (Institut National de la Santé), plus ou moins l'équivalent américain de notre Ministère de la Santé.
(3) Buyer's club : club d'achat qui permet de se procurer des compléments nutritionnels à moindre frais, généralement par Internet. Typiquement anglo- saxon, légalement impossible en France.
(4) JAMA revue médicale de réputation internationale.