Infotraitements
Mensuel édité par Actions Traitements

n°64/65 - janvier/février 99, pp. 20-21
Spécial Observance en collaboration
avec Comment Dire

CE QU'ILS/ELLES PENSENT

Les conséquences de l'irruption d'un traitement
complexe et prolongé dans la vie quotidienne

docteur, j'adhère au traitement, mais j'oublie...

Catherine Breton est psychiatre-psychanalyste à l'hôpital Lariboisière dans le service du professeur Caulin. Elle a commencé à travailler sur le rapport aux médicaments il y a plus de 25 ans alors qu'elle était interne en psychiatrie. Elle a fait de nombreuses conférences dans les associations sur les médicaments anti-VIH depuis l'arrivée de l'AZT en France. Elle aborde le changement de la problématique de l'observance depuis l'arrivée des trithérapies qui pour la première fois ont représenté un traitement perçu comme efficace. Elle souligne également les problèmes qui se posent du côté des médecins.

Qu'est ce que tu peux nous dire sur l'adhésion aux traitements ou l'observance
dans le contexte de l'infection à VIH ?
Prendre un médicament c'est compliqué car cela met en jeu l'histoire de la civilisation, l'histoire du sujet, l'histoire du statut de la maladie. Prendre un traitement anti-VIH, c'est encore plus complexe. Cela entraîne la rupture d'une intimité par la médecine qui vient à mettre à jour une séropositivité donc le secret d'une relation. Tout ce qui se passe autour de la rupture de l'intimité est réactivé par la prise de la thérapeutique. Par ailleurs, beaucoup pensent que l'adhésion va entraîner une observance mais rien n'est moins sûr. Les choses sont plus compliquées que cela, c'est pourquoi j'ai intitulé une de mes interventions : "Docteur, j'adhère au traitement mais j'oublie !"

L'oubli est effectivement la première cause invoquée
dans la non prise des médicaments. Comment travailler
sur la question de l'oubli dans ta consultation sur les traitements ?
Tout d'abord, on fait le point sur les causes immédiates naturelles de l'oubli, comme un changement de lieu, une modification à la dernière minute dans les routines de la vie quotidienne et tout mon travail consiste alors à reconnaître une valeur psychique à cet oubli. Là, souvent, d'autres causes apparaissent, comme le rapport de dépendance, plus ou moins bien vécu, que le patient entretient avec son traitement, les fantasmes de soumision passive que les règles d'observance réveillent. Il s'agit donc, dans une consultation, de mettre tout cela à plat et de reprendre tout ce vécu psychique autour de l'oubli.

Quelle est ta position sur l'observance et l'adhésion ?
Je pense qu'on parle beaucoup d'observance parce que maintenant on a quelque chose à proposer qui ne marche que s'il est bien pris. Avant, on parlait avec le patient parce qu'il n'y avait pas de traitement, on était dans une situation dans laquelle il fallait renoncer à l'objet. Maintenant, il y a des traitements, donc il y a un objet dont on peut parler, mais parler des traitements ne suffit pas. Il s'agit aussi de parler de la relation aux médicaments. Par ailleurs, les contraintes d'observance nécessitent de travailler sur le statut de la frustration, notamment celles qui touchent aux temps d'attente entre les repas, celles qui portent atteinte au style de vie. Une question demeure : est-ce que cette frustration est dépassable ou pas ?

Qu'est ce qui a changé par rapport à l'AZT et aux médicaments
utilisés pour traiter les infections opportunistes ?
Dans la mesure où l'AZT était prescrit au moment de la phase sida, qui était décrit comme une maladie mortelle, les médicaments d'alors, y compris ceux qui concernaient les maladies opportunistes, étaient des représentants de la mort. Maintenant, c'est différent. On a des médicaments anti-VIH, anti-virus en quelque sorte, et on a toujours des problèmes d'observance mais ce ne sont plus les mêmes.

Tu veux dire que les nouveaux médicaments anti-VIH
ne représentent plus la même chose ?
On se représente les médicaments anti-VIH comme des objets anti-VIH mais avec les nouvelles stratégies thérapeutiques, le médicament anti-VIH actualise une maladie qui n'est pas perçue, à tel point que le même médicament est vécu comme agissant autant contre le virus que contre le corps lorsqu'il secrète ses propres effets secondaires.

Qu'est-ce que tu penses qu'il faut faire
concernant les effets secondaires ?
Lorsqu'on commence à vomir, on continue de vomir de par le jeu de la répétition. Il faut donc éviter qu'un effet secondaire de type répétitif s'installe. Il faut donner immédiatement des anti-vomitifs et des anti-diarrhéiques pour arrêter quelque chose qui est déstructurant au niveau corporel et psychique, notamment lorsque cela prend la figure du rejet de ce qui doit rester à l'intérieur du corps. En soi, les effets secondaires constituent une atteinte au narcissisme, à l'érotisme du goût; ils constituent une attaque de la part intacte du corps. De toute façon, la question est : "Est-ce que l'objet est bon ? Est-ce que ces médicaments sont bons ? On ne connaît rien sur leur effet à long terme !"

Précisément, lorsqu'on est psychothérapeute et non le médecin prescripteur comment se situe-t-on par rapport au produit, en l'occurrence ici les médicaments ? Quelle différence y a t-il avec les spécialistes qui font du counseling avec les personnes toxicomanes sous substitution par exemple, où là aussi il y a un produit qui vient faire tiers dans la relation et qui fait partie du traitement ? Ou encore avec le counseling de prévention dans lequel on introduit les préservatifs comme tiers ?
La culture psychanalytique ou psychothérapeutique s'est constituée initialement autour de "Parlez et ne prenez rien". Cela signifiait que le psychanalyste exigeait l'état d'abstinence pour commencer le travail (renoncement à l'objet). Pour répondre à ta question, dans une consultation de soutien à la prévention on introduit le préservatif, donc un tiers dans la relation, mais un tiers qui n'est pas dangereux, excepté par ce qu'il représente. Introduire les médicaments dans une consultation de soutien à l'observance, c'est différent car de fait on n'a aucune certitude que les médicaments soient de bons produits à long terme. En plus, on intervient dans une situation où c'est une autre personne qui a fait la prescription et qui donc transmet elle aussi ses certitudes et incertitudes.

J'aimerais que tu reviennes sur l'incertitude des médecins.
Comment se transmet-elle à leurs patients et qu'est-ce qu'ils en font ?
Par exemple, la semaine dernière, j'ai reçu un patient qui m'était adressé avec un courrier et celui-ci contenait deux messages contradictoires : "Mr X va commencer son traitement mais je pense qu'il pourrait attendre."

Qu'est-ce qu'on peut proposer aux médecins ?
Les médecins ont aussi besoin d'espace d'écoute et de formation pour élaborer sur la relation qu'ils entretiennent avec ces nouveaux médicaments. Est-ce qu'ils croient dans le pouvoir de la thérapeutique ? Comment ont-ils réinvesti le soin après toutes ces années sans bon objet à proposer ? Il faut les aider à travailler sur leurs propres incertitudes.

Propos recueillis par
Catherine Tourette-Turgis
Commentdire@compuserve.com