Une collaboration avec le CAPS ⁽¹⁾ de San Francisco m'a amenée au cours de l'hiver dernier à travailler avec Margaret Chesney et Beth Dillon (CDC ⁽²⁾) à l'écriture de protocoles de counseling centrés sur la situation particulière à laquelle se trouvent confrontées les personnes qui, venant de s'exposer à un risque sexuel, se retrouvent dans un des trois centres médicaux habilités à dispenser un traitement d'urgence ⁽³⁾. Il s'agissait donc de construire un protocole de counseling sur plusieurs séances au travers de trois modules : un module d'intervention de crise (soutien immédiat post-exposition), un module de soutien à l’observance et un module de réduction des risques, ces modules pouvant être travaillés conjointement ou séparément en fonction de la stratégie du praticien du counseling et des besoins immédiats de l'usager du service de prophylaxie.

De fait, il apparaissait évident à San Francisco et partout aux Etats-Unis, que le traitement prophylactique nécessitait une articulation étroite entre le dispositif médical et le dispositif d’accompagnement. Au delà de sa place dans la prophylaxie, le protocole de "traitement d’urgence" suscite chez les théoriciens et les praticiens du counseling un ensemble de réflexions sur la complexité de cet accompagnement. Il est en effet difficile de gérer à la fois un risque d’exposition, une possible contamination, la prise de décision d'un traitement, un choc émotionnel et la réduction d’un stress de type post-traumatique.

Tout protocole de prophylaxie nécessite un type de consultation-conseil relevant de champs d’expertise différents comme la psychologie du risque, la réduction des risques, la psychologie médicale, les tests de dépistage, les traitements et bien sûr la psychologie de la vie sexuelle. Le lien avec les professionnels de santé est plus fort, donc plus sujet aussi à l'évitement et à la rupture car pour de nombreuses personnes la mise sous traitement vient donner alors une visibilité à la prise de risque : l'intervention du personnel médical vient faire irruption dans la dynamique de l'exposition au risque. Enfin, les images de prédictiblité et de curabilité viennent s'entrecroiser dans les discours du patient et des professionnels.
 

Le module de  counseling d'intervention de crise

Toute personne qui vient de s'exposer à un risque tel que le VIH et qui vient faire une demande de traitement prophylactique est dans une situation de stress. Ce stress peut par lui-même avoir des effets traumatiques dévastateurs s'il n'existe pas d'espace où l'événement, assimilable à un accident, peut être parlé. Par ailleurs, en termes de santé publique, nous avons fait l'hypothèse que la situation d'exposition  accidentelle, si elle était travaillée sur plusieurs séances, était une occasion favorable pour permettre à la personne de subjectiver quelque chose de l'ordre d'une entrée possible dans une stratégie de réduction des risques. Ceci est d'autant plus vrai que les premières données recueillies dans  le cadre du counseling post-exposition mettent en évidence des facteurs d'exposition qui ont à voir avec la tendance à la répétition comme l'abus d'alcool, l'usage de drogues récréatives, les états dépressifs, les troubles conjugaux, la sous-estimation d'un niveau de risque par rapport à un autre, l'exposition à la détresse, l'irruption d'événements douloureux comme une rupture affective qui ne peut s'élaborer. La prophylaxie peut aussi dans certains cas constituer l'occasion unique permettant que quelque chose se mette en place, comme par exemple une orientation ou une entrée dans un programme d'accompagnement spécifique.

Les modèles utilisés pour ce counseling de crise sont issus à la fois des modèles théoriques fondés sur l'analyse des "conduites d'autosabotage"(self defeating behaviors) et des modèles de l'accident. La crise se travaille donc dans un espace de soutien qui renvoie à la personne une lecture des événements fondée sur la loi de la cohérence comportementale, ce qui est en soi évite à la personne d'être renvoyée à une image dépréciative d'elle même du style : "mais vous êtes fou, irresponsable, dangereux, etc.".
 

Le module d’aide à l'observance du traitement prophylactique

Ce module de counseling vise à soutenir l’individu dans la prise du traitement prophylactique, ce dans la mesure où certaines personnes abandonnent leur traitement au bout de quelques jours, dès que le stress immédiatement consécutif au danger disparaît. En effet, le passage du risque à la contrainte inhérente au suivi des traitements est à travailler en ce sens que le traitement vient colmater une angoisse dans les heures qui suivent l'exposition au risque mais qu’en même temps, il peut être vécu comme une séquelle persécutive. Les praticiens du counseling doivent alors reprendre avec la personne le hiatus de plus en plus grand, au fur et à mesure que le temps passe, entre le vécu d'après coup du danger et le temps du traitement qui, même s'il est court, peut être vécu comme "interminable".

Pour ce module, nous avons donc repris les grands principes du counseling centré sur l'observance, c'est-à-dire un travail d'intervention sur quatre niveaux : cognitif, émotionnel, comportemental et social. Il est en effet important pour chaque personne de comprendre ce que signifie pour elle une mise sous traitement à la suite d'une exposition à un risque sexuel. Quel sens cela prend-il pour elle ? A quoi la renvoie le traitement ? Est-t-il vécu comme un autre danger ou un antidote au danger ? Que vient effacer ou empêcher le traitement au niveau émotionnel ?
Enfin, ce module de soutien à l'observance est complété par une mise à disposition d’un ensemble de supports comme des cahiers, des piluliers, un service d'aide par téléphone pour les premiers jours qui suivent la mise sous traitement, une orientation vers des associations et les numéros verts assurant des permanences d'observance.
 

Le module de counseling de réduction des risques sexuels

La réduction des risques sexuels suppose la prise en compte de multiples variables dans le plan de réduction des risques sexuels. Nous avons donc prédéfini pour les praticiens du counseling une liste non exhaustive à prendre en compte dans l'exposition au risque, dans l'analyse des interactions sexuelles et dans le plan de réduction des risques à mettre en place : le statut de la relation, le sentiment de contrôle, le niveau d'estime de soi, le niveau de sécurité perçu dans la relation sexuelle, l'usage d'alcool ou de drogues récréatives avant l'acte sexuel, la quête du plaisir, la quête de l'amour, la dépression sexuelle, la dépendance émotionnelle, la dépendance sexuelle, la dépendance économique, le niveau de connaissances sur l'infection à VIH, sur les modes de transmission et sur les nouveaux traitements, le bénéfice perçu du changement de comportement, le niveau d’inquiétude sexuelle, la sous-estimation d'un niveau de risque par rapport à un autre. Chacun de ces éléments peut permettre d’éclairer la dynamique affective, sociale, sexuelle en jeu dans l’exposition au risque, sachant que le cas particulier de l’accident sans présence d’aucun élément de prise de risque doit donner lieu de toute façon à une démarche de prévention, ne serait-ce qu’au titre de la prévention de l’émergence d’un syndrome post-traumatique.

Ce module de counseling s'attache donc à aider la personne à élaborer un plan individualisé de réduction des risques et a pour objectifs d’identifier le problème, de générer des alternatives, de choisir une solution, de planifier la mise en œuvre de l'action retenue, d'évaluer l'impact du processus en cours tout en prévoyant les échecs et abandons possibles de l'action.
 

Prophylaxie, counseling et prévention

Le counseling dans le protocole de prophylaxie, en dehors de sa fonction de soutien immédiat et d’accompagnement de la personne, est aussi l’occasion d’appréhender la demande et les besoins des personnes qui s’exposent ou se trouvent exposées malgré elles à des situations qui les mettent de fait en danger. En ce sens, la réponse immédiate que constitue le traitement assorti d’un counseling peut résoudre une des difficultés auxquelles les praticiens du counseling se heurtent depuis le début de l’épidémie : l’impossible reconstruction du vécu psychique des circonstances de la contamination. De plus, le fait d’intervenir très rapidement en offrant un cadre d’intervention et de soutien pourrait peut-être nous permettre de mieux comprendre la complexité du contexte et les forces psychiques en jeu lors d’une exposition au risque. Par là même, nous pourrions améliorer aussi les prestations de prévention.

Catherine Tourette-Turgis
Commentdire@compuserve.com

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1 - Center for AIDS Prevention Studies, San Francisco, USA.

2 - Center for Disease Control, Atlanta, USA.

3 - Le nombre d’inclusions prévues dans ce protocole est de 500 personnes au cours de la première année.